PENGADUAN GRATIFIKASI

Mohon mengisi data dengan lengkap. Laporan anda dijamin kerahasiannya.

Identitas Pelapor

Nama Depan *

Nama Belakang *

Status Pelapor *

NIK *

NIP/NIRP *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Satuan Kerja *

Bidang *

Pangkat/Golongan *

Jabatan *

Nomor HP *

Email *

Alamat Rumah * Alamat Sesuai Kartu Identitas

Alamat 2

Provinsi *

Kabupaten *

Kode Pos *

Alamat Kantor * Alamat Sesuai Kartu Identitas

Alamat 2

Provinsi *

Kabupaten *

Kode Pos *

Uraian Laporan

Jenis Penerimaan dan Uraian * Beri keterangan yang lengkap tentang laporan anda, gunakan kaidah 5w+1h

Harga/Nilai Nominal/Taksiran *

Peristiwa Penerimaan * Jelaskan secara detail

Tempat Penerimaan *

Tanggal Penerimaan *

Data Pemberi Gratifikasi

Nama Depan *

Nama Belakang *

Nama sesuai kartu identitas

Nomor Identitas * Nomor identitas dapat berupa Kartu Tanda Penduduk atau Kartu Keluarga

Pekerjaan *

Jabatan *

Alamat * Alamat Sesuai Kartu Identitas

Alamat 2

Provinsi *

Kabupaten *

Kode Pos *

Nomor HP *

Email *

Alasan dan Kronologi

Alasan Pemberian *

Kronologi Penerimaan *

Dokumen Pendukung Bisa pilih file lebih dari satu

Catatan Tambahan (Bila Perlu)

Kompensasi *

Pelapor gratifikasi bersedia untuk menyerahkan uang sebagai kompensasi atas barang yang diterimanya sebesar nilai yang tercantum dalam SUrat Keputusan Pimpinan KPK

Saya Bersedia